Gesundheitssystem krank:
Diagnose: Deutscher Imperialismus

Die DKP München lud am 14.05.2018 zu einer Diskussion zum Pflegenotstand an den Kliniken ein. Zum Hintergrund informierte der Verfasser in einem Referat, auf dem der folgende Artikel beruht. In Kurzform erschien er in der „UZ“ vom 15.06.2018.

Patienten, Bevölkerung und Personal schlagen Krach: Es wird immer deutlicher, die Zustände im Gesundheitsbereich sind krank. Diese Zustände sind nicht plötzlich vom Himmel gefallen. Wir beobachten seit über 20 Jahren, dass unter dem Titel einer „Reform des Gesundheitswesens“ die Kosten der Krankenversorgung gesenkt werden sollen, um den Lohnkostenfaktor Krankenversicherung zu minimieren. Die Einführung von Fallpauschalen (abgeleitet von den diagnosis related groups, DRG) zur Abrechnung von Krankenhausleistungen erwies sich als mächtiger Hebel in der Welle der Durchkommerzialisierung des Gesundheitswesens. Der dadurch erzeugte Kostendruck öffnet nach dem Glaubenssatz „der Markt kann es besser“ die Tür zur Privatisierung der Krankenhäuser und gleichzeitig zu einer Tendenz zur Konzentration der privatisierten Krankenhäuser in den Händen von wenigen Kapitalgruppen.

Das Ganze hat katastrophale Folgen für über 90% der Bevölkerung. Was ist dagegen zu tun?

Dazu ist aber erst mal wichtig zu wissen: Was treibt diese Entwicklung, welche Interessen stehen dahinter, gegen wen müssen wir uns da aufstellen? Dazu lohnt es sich die Entwicklung im Krankenhausbereich anzusehen.

Ein Name, den man sich dabei merken muss, ist die Fresenius Gruppe, ein milliardenschwerer Gesundheitskonzern mit 25 Milliarden Umsatz, der von über 220.000 Lohnabhängigen erarbeitet wird. Im Krankenhausbereich wurde Fresenius zum größten Konzern der BRD in der Finanzschlacht um die Rhön-Kliniken 2013.

Für das Kapital in seinem Expansionsdrang ist der Gesundheitsmarkt zunehmend wichtig. Er ist heute etwa genauso groß wie der Automarkt, also ungefähr 10% vom BIP (Brutto-Inlands-Produkt), mit dem die gesamte Wirtschaftsleistung in Geld gemessen wird. Das heißt, der Gesundheitsmarkt, um den die Kapitalisten konkurrieren, ist über 300 Milliarden groß. Zwei große Teilmärkte, Pharma und Medizintechnik, sind bereits von großen Konzernen dominiert. Bei Pharma kämpfen Konzerne wie Bayer, Boehringer Ingelheim und Merck um Anteile an den Weltmärkten. Hoechst ist in der französischen Sanofi aufgegangen. In der Medizintechnik ist Siemens nach der Übernahme vieler Konkurrenten nun dabei mit Siemens Healthineers einen eigenen Sub-Konzern zu schaffen, um den Markt zu dominieren. Bei den ca. 1.000 Krankenhäusern in Deutschland findet die Aufstellung für den Kampf um die Marktanteile erst statt.

Bis 1990 gab es in der BRD private Krankenhäuser nur im Ausnahmefall. Damals waren weniger als 10% der Krankenhausbetten in privater Hand. Aus historischen Gründen waren in Westdeutschland fast alle Krankenhäuser in der Hand der Gemeinden und der Kirchen. Das hat mit den großen Ärzteorganisationen zu tun, die für ihren militanten Antikommunismus erst 1933 und dann im kalten Krieg in Westdeutschland nach 1945 Einfluss auf die Krankenkassen und das Krankenhaussystem erhielten. Die reaktionären Ärzteorganisationen in ihrem Selbstverständnis als privilegierte Kleinunternehmer wollten sich die Krankenhäuser als Konkurrenz vom Leib halten. So erhielt sich die Struktur der Siechenversorgung der feudalistischen Staatsorganisation, wo erst die Klöster, später die um Unabhängigkeit kämpfenden Städte die Aufgaben der sozialen Abfederung der Staatsgewalt übernahmen. 1990 wurde mit der Konterrevolution in der DDR militanter Antikommunismus billig. Das System der Polikliniken mit ihren angestellten Ärzten wurde zwar abgeschafft und durch die Niederlassungsfreiheit der „freien“ Ärzte wie in der BRD ersetzt. Doch die Privilegien der Standesvertretung der niedergelassenen Ärzte beginnen zu bröckeln.

1991 waren nur 9% der Krankenhausbetten in privater Hand, 2012 schon 18%. Die Privaten übernahmen im Wesentlichen Kliniken von öffentlichen Trägern, d.h. Kommunen, Kreisen und Universitäten, deren Anteil auf 48% sank. Auch die „freigemeinnützigen“ Träger, die Kirchen, gaben einige Häuser ab, ihr Bettenanteil blieb aber bei ca. 1/3 konstant.

Ein Auslöser der Privatisierungswelle war die Umstellung der Krankenhausabrechnung auf Fallpauschalen ab 2002 im Zug der Agendapolitik. Einer der agilsten Profiteure dieser Politik war Eugen Münch. Als beteiligter Manager hatte der Betriebswirt die profitschwachen Rhönkliniken für deren Besitzer von und zu Guttenberg rationalisiert und profitabel gemacht. 2002 zahlte er mit Hilfe der Hypobank den Adelsclan aus. Sein Motiv: „Wenn Kliniken ab 2003 und 2004 nicht mehr nach Tagessatz, sondern nach Fallpauschalen bezahlt werden, verschieben sich die Strukturen.“ Und: „Mit Blick auf die erwartete Privatisierungswelle im Krankenhaussektor“ braucht man starke Finanzpartner. Die Folgen sehen wir heute.

Der Betriebswirt Münch wusste: Liegt ein Preis, hier die Fallpauschale, für eine wirtschaftliche Leistung fest, steigt die Profitmarge mit dem Sinken der Produktionskosten, d.h. mit der Seriengröße. Das ist das Gesetz der Massenherstellung, das Gesetz der Industrialisierung. Münch spezialisierte die Rhön-Kliniken auf Therapiefelder, die die höchsten Margen versprachen, z.B. Herzoperationen. Er führte Rationalisierungsmethoden ähnlich denen aus der Industrieproduktion ein. Warum solle ein Arzt nicht nach Zeit und Mengenvorgaben arbeiten und entsprechend auch entlohnt werden?

Auf die Privatisierungswelle folgte, das ist im Kapitalismus zwangsläufig so, die Konzentrationswelle.

Der eingangs erwähnte Fresenius-Konzern kaufte aus einer der ersten privaten Gruppen, die das Profitpotential der Fallpauschalen erkannte, Asklepios, die Helios-Gruppe heraus und bildete 2006 die Helios-Fresenius-Gruppe mit 56 Krankenhäusern. 2013 griff Fresenius-Helios nach der Rhön-Gruppe von Eugen Münch. Der wollte aber zunächst nicht verkaufen.

Warum wehrte sich der schlaue Unternehmer Münch 2013 gegen das Milliardenangebot von Fresenius für die Rhön-Gruppe?

Einer wie Münch sah, dass in der sogenannten „Gesundheitsreform“ der Agendapolitiker noch mehr Profitpotential steckte. Mit der infamen „Schuldenbremse“ werden immer mehr öffentliche Haushalte in die Klemme kommen. Das öffentliche Gesundheitswesen soll im Kostensparwettbewerb heruntergefahren werden nach Umfang und Leistung, auf ein Minimum. Ein flächendeckendes privates Kliniksystem, auf das Eugen Münch nach seinen Aussagen von 2012 zielte, kann dann ergänzende Leistungen für die Wenigen anbieten, die es sich leisten können. Dazu soll das System der Krankenversicherung reformiert werden. Das Vorbild war England, wo das von Thatcher und Blair kaputtgesparte öffentliche System den Aufstieg von zwei privaten „ergänzenden“ Krankenhauskonzernen ermöglichte. Den Plan, ein ergänzendes privates Krankenhaussystem einzuführen, verfolgte Münch in Gesprächen mit Helios-Fresenius und mit dem SPD-Gesundheitsexperten Professor Karl Lauterbach, den er in den Aufsichtsrat der Rhön-Kliniken berief. Lauterbach hatte Chancen, vom damaligen Kanzlerkandidat Peer Steinbrück in sein Schattenkabinett als Gesundheitsminister berufen zu werden, was dann auch geschah. Erst dann, mit Blick auf das Ministeramt, trat Lauterbach aus dem Rhön-Aufsichtsrat aus. Das sollte man bedenken, wenn Lauterbach jetzt wieder eine Bürgerversicherung vorschlägt, die ist dann vielleicht Hartz-konform etwas mager ausgestattet.

Es kam damals anders, Steinbrück verlor die Wahl. Fresenius schluckte den Großteil der Rhön-Kliniken trotz Widerstand einiger anderer großer Konzerne im Gesundheitsbereich, die zu Recht ein Monopol von Fresenius im Krankenhausbereich befürchten und trotz des Widerstands von ver.di und der starken Worte der dort zuständigen Sylvia Bühler.

Nach den Fusionen von 2013/14 sieht der Krankenhausmarkt heute so aus:

1/3 der Krankenhäuser sind schon privat, die öffentlichen Krankenhäuser der Gemeinden und Universitäten werden weniger und sind vor allem unter Kostendruck der rein betriebswirtschaftlich nach Fallpauschalen-Logik organisierten Privaten, die sich z.B. häufig die unrentable Allgemeinversorgung der Bevölkerung sparen. Der Anteil der Kirchen bleibt mit ebenfalls ca. 1/3 gleich, im Vergleich mit 2002, also dem Anfang der Agenda-Politik.

Von dem 1/3, die bereits privat sind, gehören rund 1/3 zur Fresenius Gruppe unter Marke Helios. Der Vorsitzende der Geschäftsführung der Helios-Kliniken-Gruppe ist gleichzeitig Vorstandsmitglied der Konzernmutter Fresenius SE.

Ein weiteres knappes Drittel gehört der Asklepios Gruppe. Eine dritte große Klinikgruppe ist Sana, ein Gemeinschaftsunternehmen der privaten Krankenkassen, die natürlich eigene Finanzinteressen an der Senkung der Krankenhauskosten haben.

Erwähnenswert ist noch, dass die Konzerne weitere Expansionsmöglichkeiten sehen im Pflegebereich und im Einflussbereich der niedergelassenen Ärzte durch den Aufbau von medizinischen Versorgungszentren, MVZ. Die MVZ arbeiten zunehmend mit angestellten Ärzten und funktionieren als Zulieferer der Krankenhäuser. Bis 1990 hieß es von den Verbänden der niedergelassenen Ärzte, dass ambulante Zentren, die sie als Konkurrenz sahen, eine kommunistische Erfindung seien weil sie sich in der DDR bewährten, und daher Teufelszeug. Diesen Unsinn und damit das Monopol auf ambulante Behandlung konnten sie bis zur Konterrevolution in der DDR 1990 durchsetzen. Auch wollen immer mehr Ärztinnen und Ärzte in Ambulanzen mit geregelter Arbeitszeit und Lohn als angestellte Ärzte arbeiten. Hier sehen potente Kapitalgruppen nun neue Einflussmöglichkeiten auf den ambulanten Bereich. Heute betreibt z.B. Fresenius Helios 47 MVZ.

Zusammenfassend kann man die ökonomische Interessenlage so darstellen:

Für die überwiegende Mehrheit, die Lohnabhängigen, ist die Gesundheitsversorgung wie die Altersrente und die Arbeitslosenversicherung ein notwendiger Teil der Daseinsvorsorge. Volkswirtschaftlich gesehen ist es ein Teil der Lohnsumme, der vom Profit abgeht. Wie der Lohn muss auch die soziale Absicherung gegen die Kapitalinteressen erkämpft werden. So sehen es auch die Kapitalisten, die uns in Klassenbewusstsein voraus sind, und die Kosten für die Sozialversicherungen als Lohnnebenkosten bezeichnen.

Die Regelung der Lohnnebenkosten müssen sie ihrem Staat überlassen. Der einzelne Kapitalist würde natürlich am liebsten gar keinen Lohn und keine Lohnnebenkosten bezahlen, um seine Kosten zu senken, und seine Arbeiter 24 Stunden arbeiten lassen. Das lassen sich erfahrungsgemäß die Arbeiter nicht gefallen und organisieren ihre Verteidigung mehr oder weniger gut in Gewerkschaften.

Der kapitalistische Staat muss also zwei Interessen des Gesamtkapitals berücksichtigen, um den Kapitalismus insgesamt zu erhalten:

1. Es soll nicht zur Revolte oder gar zur Revolution kommen.

2. Es gibt ein Interesse an arbeitsfähigen Arbeitern.

Die Reformdiskussion der einzelnen Kapitalinteressen mit der bürgerlichen Politik hat diesen Rahmen: Wie viel Zugeständnisse müssen gemacht werden? Wie viel Polizei und Repression muss gegen die Linke, d.h. gegen die Arbeiterbewegung eingesetzt werden.

Bei der Diskussion um die zwei Herrschaftsmethoden, Repression mit ausreichend Zugeständnissen oder Zugeständnisse mit ausreichend Repression, kann es zum Streit zwischen den Kapitalisten um die Politik ihres Staates kommen. Das ist regelmäßig unsere Chance, um Reformen durchzusetzen.

In dieser Auseinandersetzung der Wirtschaftsinteressen, der wissenschaftliche Ausdruck ist Klassenkampf, kommt es bei beiden Seiten auf Einigkeit an.

Im Kampf um Reformen, um die Verteidigung unserer Interessen im politischen Kleinkrieg gegen das Kapital, lernen wir um die Einheit zu kämpfen. Das sei den „Linksradikalen“ gesagt, die über den Kampf um Reformen die Nase rümpfen mit dem Hinweis, der Kapitalismus gehöre erst mal abgeschafft. Wie soll denn das gehen, ohne dass man gelernt hat, Einheit gegen die Kapitalisten herzustellen?

Die Einheit auf unserer Seite hängt aber auch von der Einsicht ab, wer die Nutznießer der gesenkten Lohnnebenkosten sind, nämlich die, die die gestiegenen Profite einstecken. Wer nicht sehen will, dass die kranken Zustände im Gesundheitssystem ein Fehler im System sind und der Fehler im Kapitalismus selbst liegt, wird sich erfahrungsgemäß von der Gegenseite einwickeln und vertrösten lassen. Das sind die Reformisten, die das Glück in der Zusammenarbeit mit der Kapitalseite suchen, die Propheten der Sozialpartnerschaft, wie der Professor Lauterbach.

Warum sehen wir auf der anderen Seite die Möglichkeit in der Gesundheitsdebatte, dass die Einigkeit auf der Kapitalseite nicht hält?

Die Einigkeit im Lager der Kapitalisten ist schon deshalb nicht besonders groß, weil sie sich das bisher recht und schlecht funktionierende Gesundheitssystem nicht von den Interessen von einer kleinen Gruppe von Konzernen ruinieren lassen wollen. Spahn schwitzt, Lauterbach lauert.

Kommunisten sollten in diesem Kampf um die Einheit die vielerorts entstehenden Bündnisse gegen die Krankheiten des BRD-Gesundheitssystems unterstützen mit unserer Einsicht, dass lindernde Maßnahmen (Reformen) zwar erstritten werden können, dass wir jedoch an die Wurzel des Übels heran müssen und nur mit einer richtigen Diagnose auch eine sinnvolle Therapie möglich ist: Diagnose deutscher Imperialismus – Therapie Sozialismus.

Stephan Müller